Обследования чистые, а боль возвращается: как работает психосоматика

Меня зовут Ирина Белоусова, я врач-психиатр и психотерапевт с 14 годами практики, психодинамический (психоаналитически ориентированный) терапевт.

Женщина сидит у кардиолога: колотится сердце, в горле ком. ЭКГ чистая, анализы в норме, сердце здоровое. За полгода она обошла пятерых врачей. А перед каждым приступом — ссора, дедлайн или звонок, после которого она проглотила всё, что хотела сказать. Сердце колотит то, что ей запрещено произнести.

Психосоматика — это когда душевное напряжение выходит через тело: головной болью, спазмом, расстройством желудка, скачком давления. Симптом настоящий. Рождается он там, где психике некуда деть невыраженное чувство.

Слово сложено из двух греческих корней: «психе» — душа, «сома» — тело. Современная медицина смотрит на это через биопсихосоциальную модель: симптом вырастает на стыке биологии, психологии и обстоятельств. Обзор P. Henningsen в Dialogues in Clinical Neuroscience (2018) показывает: лучше всего помогает совместная, ступенчатая работа терапевта, профильного врача и психотерапевта.

Психика действует на тело через стресс-системы. Мозг считывает угрозу и запускает каскад: учащается пульс, растёт давление, каменеют мышцы, замирает пищеварение. На короткой дистанции это спасает жизнь. На длинной — изнашивает

Главное звено — ось «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и выброс кортизола. Систематический обзор S. Noushad с коллегами в International Journal of Health Sciences (2021) перечисляет измеримые биомаркеры хронического стресса: кортизол, адреналин и норадреналин, C-реактивный белок, провоспалительные цитокины — конкретные молекулы, которыми стресс дотягивается до сердца, сосудов, кишечника, иммунитета.

Биология объясняет, как это происходит, но не почему именно у этого человека и именно сейчас. Давление поднимает и пробежка, и влюблённость. При психосоматике стресс-система застревает во включённом состоянии: внутри тлеет конфликт, который человек не разрешил и часто даже не заметил.

Психодинамика читает симптом как сообщение: тело берёт на себя то, что психика не сумела подумать и сказать словами. Запретное чувство не доходит до сознания и переводится на телесный язык — это конверсия. Орган начинает говорить за человека.

Перевод включается там, где чувству не нашлось слова. Неназванное не перерабатывается психикой и разряжается через тело. У этой немоты есть имя — алекситимия, «нет слов для чувств». В своей книге «Магия психотерапии» я описала это так: в начале терапии в каждом из нас живёт малыш, который «порой не может сказать, что чувствует, потому что не знает подходящих слов; не научился понимать, что вот это — гнев, вот это — грусть, а вот это — радость». Пока названия нет, напряжение копится и ищет выход телом. Систематический обзор B. Boecking с коллегами в Journal of Clinical Medicine (2023) подтверждает: алекситимия устойчиво связана с соматизацией, а психотерапия, возвращающая язык чувств, её снижает.

Тело психоанализ давно называет сценой бессознательного. Джойс Макдугалл так и назвала свою книгу о таких пациентах — «Театры тела»: где нет слов для драмы, её разыгрывает орган. Динора Пайнз в «Бессознательном использовании своего тела женщиной» говорит жёстче: «многие пациенты предпочитают соматизировать, а не говорить» — тело отыгрывает то, чего сознание не знает, и симптом оказывается вытесненным горем. Парижская психодинамическая школа (Пьер Марти и коллеги) добавила понятие «оперативного мышления»: человек говорит о себе сухо, по-деловому, через анализы и диагнозы, живого чувства будто и нет, и оно выходит болезнью.

У симптома почти всегда есть скрытая функция. Болезнь делает то, что не выходит словами: ставит границу, выторговывает отдых, добывает заботу и право сказать «нет». Психиатрия называет это «бегством в болезнь» и условной желательностью симптома (R. MacKinnon, «Психиатрическое интервью»: у психосоматического пациента «конфликт уходит в тело» при бедном доступе к чувствам). Это не симуляция и не слабость, а бессознательный компромисс: психика выбирает меньшее зло, чтобы не встречаться с большим. С гневом, который нельзя показать. С потребностью, которую стыдно признать. С горем, которое некому отдать.

Психосоматика у женщин — частый запрос, и картина здесь со своими оттенками: гормональные колебания, чаще отмечаемые тревога и сниженное настроение, привычка обслуживать чужие потребности раньше собственных. Чаще ли женщины болеют так в принципе — вопрос открытый, данные расходятся.

Расстройство со стойкими телесными жалобами, по обзору B. Löwe с коллегами в Psychological Medicine (2021), встречается в популяции примерно у 12,9% и тесно сцеплено с тревогой и депрессией; различия по полу авторы прямо относят к нерешённым вопросам.

Женское тело рано становится вторым языком. Динора Пайнз показывает, как на каждом телесном пороге — пубертат, беременность, потеря, менопауза — оживает ранний конфликт с матерью, и непрожитое отыгрывается телом. Сюда же ложится вторичная выгода: то, что человек бессознательно разрешает себе только больным. Сорокалетняя женщина, не умеющая сказать «я устала, я не приду», слегла с мигренью, и дом наконец притих. Тело поставило границу, которую ей запрещено поставить словами.

Психосоматическая боль — настоящая физическая боль без достаточной органической причины, но с явной связью с эмоциональным напряжением. Чаще всего она садится в голову, спину и живот.

Здесь ложится телесная оптика Вильгельма Райха: непрожитые реакции — проглоченный крик, сдержанный гнев, страх — застывают в теле «мышечным панцирем». «Комок в горле» и есть непроизнесённый крик, застрявший на полпути. Голова и шея держат то, что мы «не хотим видеть и слышать»: к вечеру длинного дня, полного невысказанного, наваливается головная боль напряжения. Спина несёт то, что мы на себя взвалили. Подавленная злость без выхода возвращается телесной болью без органической находки — давняя клиническая закономерность.

Живот — самый честный орган. Синдром раздражённого кишечника сегодня описывают как расстройство взаимодействия мозга и кишечника. Обзор E. Mayer с коллегами в Molecular Psychiatry (2023) разбирает СРК через ось «мозг-кишечник-микробиом» и связь с тревогой и депрессией; работа R. Moloney с коллегами в CNS Neuroscience and Therapeutics (2015) показывает, как хронический стресс меняет моторику и чувствительность кишечника. Живот сжимается там, где человек не переваривает ситуацию, которую не может ни проглотить, ни выплюнуть.

К психосоматическим относят состояния, в развитии или обострении которых доказанно участвует психическое напряжение:

• ЖКТ: синдром раздражённого кишечника, функциональная диспепсия, обострения язвенной болезни.
• Сердце и сосуды: гипертония, нарушения ритма, кардионевроз.
• Кожа: обострения экземы, псориаза, нейродермита, крапивница.
• Дыхание: бронхиальная астма, синдром гипервентиляции.
• Опорно-двигательный аппарат: хронические боли в спине и шее, головная боль напряжения.

Психоаналитик Франц Александер когда-то выделил «святую семёрку» классических психосоматозов — астма, гипертония, язва, колит, нейродермит, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз. Современная медицина ушла от жёсткого списка к биопсихосоциальной модели: психика участвует далеко не в семи болезнях, она вмешивается в большинство хронических состояний, где-то запуская их, где-то поддерживая обострения.

Отдельно стоят функциональные расстройства: жалоба яркая, а структурной поломки органа врачи не находят. Обзор V. Pitron с коллегами в La Revue de Médecine Interne (2019) объясняет их через работу мозга, который строит ложные «предсказания» о теле. Симптом настоящий — меняется то, как мозг считывает сигналы органа.

Понять можно по совокупности признаков. Правило безопасности одно: сначала исключить телесную причину у врача, потом думать о психике.

• Обследования раз за разом чистые, а симптом стойко возвращается.
• Жалоба связана по времени со стрессом, конфликтом, потерей.
• Симптом «гуляет»: то голова, то живот, то сердце.
• Лечение органа даёт слабый или короткий эффект.
• Рядом живут тревога, подавленность, бессонница, усталость.
• Вам трудно назвать словами, что вы чувствуете, зато тело «говорит» громко.

Обзор B. Löwe с коллегами (2021) подтверждает: характерно и наличие симптома, и тяжёлые переживания вокруг него.

Первый шаг при стойком симптоме — врач: исключить телесную причину. Психотерапия идёт второй. Когда обследования чистые, а симптом остаётся, наступает её черёд. И это не «лишь бы успокоить»: по данным PubMed, мета-анализ A. Abbass с коллегами (Journal of Psychosomatic Research, 2021; 37 исследований, 2094 пациента) показал, что краткосрочная психодинамическая терапия даёт большое и устойчивое снижение телесных симптомов при функциональных соматических расстройствах.

1. Пройдите обследование по профилю жалобы, сохраните заключения.
2. Заметьте контекст: за неделю-две до обострения почти всегда что-то происходит.
3. Возвращайте язык чувств (B. Boecking с коллегами, 2023): назвать «это — гнев, это — обида, это — страх» — уже половина работы.
4. Если симптом устойчив и мешает жить — к психотерапевту, который работает с телом как с речью и не сводит всё к гашению тревоги.

Вопросы к себе:

• Что я запрещаю себе чувствовать или говорить вслух?
• Что в моей жизни делает только болезнь — даёт отдых, заботу, право на «нет»?
• Когда симптом появился впервые и что тогда происходило?

Микро-практика «эмоция → ощущение в теле». Раз в день три строки: что произошло, что я почувствовал (а), где это отозвалось в теле. Через две-три недели проступят повторяющиеся связки. Без обещаний «вылечитесь за неделю» — язык чувств возвращается постепенно.

Что такое психосоматика простыми словами?
Душевное напряжение выходит через тело. Симптом настоящий, но причина частично в психике, которой некуда деть невыраженное чувство.

Как понять, что болезнь психосоматическая?
По совокупности: обследования чистые, симптом связан со стрессом, «гуляет», рядом тревога. Точку ставят после обследования у врача.

Психосоматика — реальная болезнь или выдумка?
Реальная. Боль физически настоящая, даже когда орган на снимках чистый.

Может ли стресс вызывать реальную боль?
Да, через кортизол, мышечное напряжение и изменение работы кишечника.

Что симптом «говорит» с точки зрения психодинамики?
Часто берёт на себя запретное чувство или ставит границу, которую человек запрещает себе словами: гнев, усталость, потребность в заботе.

К какому врачу идти?
Сначала к профильному, чтобы исключить телесную причину. Если чисто — к психотерапевту или психиатру.

Что такое алекситимия?
Трудность называть свои чувства. Когда эмоции не находят слов, напряжение разряжается через орган.

Доказательная база (PubMed):

1. Henningsen P. Management of somatic symptom disorder. Dialogues Clin Neurosci, 2018. PubMed PMID 29 946 208.
2. Löwe B, et al. Somatic symptom disorder: a scoping review. Psychol Med, 2021. PubMed PMID 34 776 017.
3. Noushad S, et al. Physiological biomarkers of chronic stress. Int J Health Sci, 2021. PubMed PMID 34 548 863.
4. Boecking B, et al. Alexithymia in Patients with Somatization Difficulties. J Clin Med, 2023. PubMed PMID 37 959 295.
5. Mayer EA, et al. The neurobiology of irritable bowel syndrome. Mol Psychiatry, 2023. PubMed PMID 36 732 586.
6. Moloney RD, et al. Stress and the Microbiota-Gut-Brain Axis in Visceral Pain. CNS Neurosci Ther, 2015. PubMed PMID 26 662 472.
7. Pitron V, et al. Functional somatic syndromes: a comprehensive cognitive model. Rev Med Interne, 2019. PubMed PMID 31 160 125.
8. Abbass A, Lumley MA, Town J, et al. Short-term psychodynamic psychotherapy for functional somatic disorders. J Psychosom Res, 2021. PubMed PMID 33 814 192.

Психодинамические концепты (Wikipedia): Психосоматика, Конверсионное расстройство, Алекситимия, Биопсихосоциальная модель, Вильгельм Райх, Синдром раздражённого кишечника.

Книги и клиническая традиция:

• Джойс Макдугалл. "Театры тела: психоаналитический подход к психосоматическим расстройствам".
• Динора Пайнз. "Бессознательное использование своего тела женщиной".
• Отто Фенихель. "Дыхательная интроекция".
• Р. МакКиннон, Р. Михелс. "Психиатрическое интервью в клинической практике".
• Ирина Белоусова. "Магия психотерапии".